Top 18 욕창 사정 도구 All Answers

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낙상 위험도 평가 ,욕창 위험도 평가

욕창 사정 도구

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욕창 사정 도구

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WOCN_욕창사정도구 Braden scale

가장 많이 사용하는 평가도구로, 평가항목 6개 : 감각인지,습기,활동,움직임,영양상태,마찰력과 전단력

최하점수6점 최고점수 23점

15~18점 : 저위험

13~14점 : 중위험

10~12점 : 고 위험

9점 이하 : 초고위험

항목 1점 2점 3점 4점 감각인지 전혀 없음

의식저하나 진정제로 인해 통증자격에 전혀 반응 없음. 또는 신체 대부분에 감각이 떨어짐 매우 제한됨

통증 자극에 대해서만 반응하며, 신음과 안절부절 못하는 것 외에는 불편감 호소 못함. 또는 신체 1/2이상 감각저하 약간 제한됨

언어지시에 따를 수 있으나 불편감이나 돌아눕고 싶다는 의사표시가 어려움. 또는 하나나 둘의 사지 감각 저하 장애 없음

언어지시에 반응하여 표현 함. 감각 기능 장애가 전혀 없음 피부 습기 항상 습기 찬 피부

땀과 소변 등으로 피부가 계속 습함. 돌리거나 움직일 때마다 축축함 매우 습기 있음

항상 습하지는 않으나 자주 습함. 적어도 교대시간마다 린넨을 교환해야 함 가끔 습함

하루에 한 번 정도 린넨 교환할 정도로 습함 거의 습하지 않음

정상적으로 건조함.

정해진 간격으로 린넨을 교환해도 됨. 활동 정도 침상 안정만 가능

계속 침대에 누워 있어야 함 보조 받아 의자나 휠체어 사용

보행 능력이 없거나 매우 제한됨. 몸을 지탱할 수 없거나 의자나 휠체어의 도움이 필요함. 가끔 걷기 가능

낮 동안에는 때때로 걸으나 매우 짧은 거리만 가능함. 대부분을 의자나 침대에서 보냄 제한 없음

적어도 하루 두 번 정도 산책 할 수 있음.

실내에서 2시간마다 걸을 수 있음 움직임 전혀 움직일 수 없음

도움 없이는 몸이나 사지를 전혀 움직이지 못함 매우 제한됨

가끔은 몸이나 사지를 움직이나 자주 움직이지 못하고 의존적임 약간 제한됨

몸과 사지를 혼자서 약간씩이나 자주 움직임 제한 없음

도움 없이도 자주 그리고 크게 자세를 바꿈 영양섭취 불량

제공된 음식의 1/3이상을 먹지 못함. 부족한 수분섭취. 금식. 맑은 유동식을 유지. 5일 이상 정맥주입. 하루에 2단위 이하의 단백질 섭취 부족한 섭취

보통 제공된 음식의 1/2정도를 먹음. 하루 3단위 단백질 섭취. 유동식, 경관 유동식을 적정량에 못 미치게 섭취 적당한 섭취

대부분 반 이상을 먹음. 하루 총 4단위의 단백질 식품 섭취. 경관 유동식, TPN으로 적절한 영양 요구량을 섭취 양호

거의 다 먹음.

식사거부 없음 피부마찰과 전단력 문제 있음

이동 시 많은 도움이 요구됨. 끌지 않고 드는 것이 불가능함. 종종 침대나 의자에서 미끄러져 자주 자세를 다시 취해야 함. 경직, 경축, 초초가 계속적으로 마찰을 유발 잠재적 문제 있음

최소한의 조력으로 움직일 수 있음. 이동 시 시트, 의자, 억제대나 다른 도구에 약간은 끌림. 때때로 미끄러지나 의자나 침대에서 대부분은 자세유지 가능 문제 없음

침대나 의자에서 스스로 움직일 수 있고 움직이는 동안 몸을 들어올릴 수 있음. 항상 침대나 의자에서 좋은 자세를 유지할 수 있음

#opinion

병동 임상간호사로 일 할 때 지겹도록 평가 했던 Braden scale. 실제로 환자에게 적합하게 평가된다는 생각은 별로 해본적이 없지만, 실제 환자를 몇 자의 문장으로 정의 한다는 것이 얼마나 어려운지 알고 있다.

모든 간호의 시작은, 적절한 사정이 우선되어진다. 새로운 시도와 평가들이 간호의 발전에 더욱 기여하기를 바란다.

야국ff

욕창발생위험(예측)도구(Braden Scale)

욕창발생위험도구는 환자에게 욕창발생위험 정도를 예측할 수 있는 점수화된 측정 도구이다.

Braden Scale은 환자의 욕창발생 위험수준을 가늠할 수 있으며 사용하기 쉽다.

Braden Scale의 항목은 ‘움직임 정도’, ‘영양상태’, ‘습기여부’, ‘마찰 및 미끄러짐’, ‘감각인지정도’, ‘활동상태’ 의 6개 항목으로 구분 되어 있으며 각 항목 당 해당하는 점수를 합산하면 최하 6점에서 최대 23점까지 분류되어 낮은 점수 일수록 욕창발생위험이 큰 것으로 간주된다.

Braden Scale의 장점은 6가지 독립적인 항목을 측정하여 그에 따른 care plan을 세울 수 있다는 것이다.

예를 들어 환자가 ‘moisture(습기)’ 항목에서 가장 낮은 점수를 받았다면 일차적인 care plan으로

환자의 피부상태를 건조하게 유지하기가 된다.

ㅁ Braden Scale

항목

평가

내용

날짜(/)

Mobility

1.완전히 못 움직임

간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함

2.매우 제한

스스로 약간 가능하나 대부분 의지(뒤집기,앉기가능)

3.약간 제한

스스로 체위변경 가능하나 원활하지못해 간병인 도움필요

4.자유로움

스스로 모든 신체위치변경 가능

Nutrition

1.매우 나쁨

제공된 음식 1/3이하 섭취 “몇 숟가락만 먹음”, 수액치료는 못받음

2.부족한 섭취

제공된 음식 1/2정도 섭취

3.적당한 섭취

제공된 음식 1/2이상 섭취

4.좋음

제공된 음식 대부분 잘 섭취

Friction & Shear

1.문제있음

자주 침대나 의자에서 미끄러짐, 구축, 강직 등으로 항상 마찰부위 생김

2.잠정적 문제 약간의 미끄러짐이 우려됨 3.문제없음 Sensory 1.완전 못 느낌 통증에도 반응없음 2.매우 제한됨 통증에만 반응하고 다른자극에 반응 없음 3.약간 제한됨 반응을 보이나 말로 표현 못함 4.제한없음 항상 본인의 불편과 통증을 호소함 Moisture 1.항상 젖어있음 대변, 소변 조절 못함 2.자주 젖어있음. 자세교환시 마다(2시간) 린넨 갈아야 함. 대변이나 소변을 24시간에 적어도 한번 실금 3.약간 젖어 있음 하루 한번이상 린넨 갈아야 함 4.거의 없음 정상적으로 린넨 교환 Activity 1.bed ridden 2.chair 의존 3.가끔 걸음 4.걸어다님 합산

ㅁ위험군 분류

▶ 저위험군 (15-18점)

ㆍ 자세교환 자주 ㆍ heel 및 뼈 돌출부위 보호 ㆍ가능한 air mattress 및 쿠션 사용

(만일 고연령, 고열,diastolic pressure가 60이하, Hemodynamic 치료 중, 이중 하나에 속하면

다음 단계 적용)

▶ 중위험군(13-14점)

ㆍ turning schedule 적용(q 2hrs) ㆍ 30° lateral position 적용

ㆍ heel, 뼈 돌출부위 보호 ㆍ air mattress 적용

ㆍ moisture, nutrition, friction & shear관리

(만일 고연령, 고열, diastolic pressure가 60이하, Hemodynamic 치료 중, 이중 하나에 속하면

다음 단계 적용)

▶ 고위험군(12점 이하)

ㆍ turning schedule 적용(q 1hr) ㆍ lift sheet 사용 ㆍ 30° lateral position 적용

ㆍheel, 뼈 돌출부위 보호 ㆍ air mattress 적용

ㆍ moisture, nutrition, friction & shear관리

욕창환자 사정도구(braden scale, Norton), 욕창 단계

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욕창은 지속적인 압력이나 전단력에 작용에 결과로 피부 및 피부 아래 조직이 국소적으로 손상되거나 없을 수 있는 상태이다.

*욕창의 단계

욕창의 단계 피부 변화 치료 1단계 홍반이 있으나 피부는 손상되지 않은 상태 압력완화를 시킨다. -체위변경 2단계 표피와 진피층까지 부분적으로 손상된 단계 폐쇄 드레싱, 생리식염수 3단계 피하조직층까지 괴사가 있으며 피부가 완전 상실됐으나 근육이나 근막층은 손상되지 않은 상태 debridement 방법

-외과적 중재, 단백질 분해효소 적용 4단계 근육, 뼈, 지지조직등의 광범위한 손상과 조직 괴사를 포함한 피부 상실 상처 치유

-대상사의 상태에 따라 다양한 드레싱제

보통 천골 부위에서 많이 생기고 포지션 체인지만 자주 해줘도 생기지 않습니다.

요양병원에서는 많이 봤는데 일반병원에서는 잘 못 본 것 같네요. EICU에서 실습할 때는 한 명도 보지 못했습니다. 간호사 한 명당 4명 정도만 해서 그런지 아니면 back care 할 때 계속 포지션 체인지를 해줘서 그런지 아애 없었습니다.

*입원환자의 욕창의 위험도를 평가하기 위해 만든 braden scale .

여기에 해당하는 6가지 요인들이 있습니다.

감각, 습기, 활동 정도, 기동력, 영양상태, 마찰력/응전력

————————————

매우 고위험군 : 9점 이하

고위험군 : 10점 ~ 12점

중간위험군: 13점 ~ 14점

약간 위험군: 15점 ~ 18점

리스크 없음 : 19점 ~ 23점

————————————-

구분 항목 점수 환자 점수 1. 감각인지 – – 전혀 없음 1 매우 제한됨 2 약간 제한 3 장애 없음 4 2. 습기 지속적으로 습함 1 습함 2 때때로 습함 3 거의 습하지 않음 4 3. 활동 정도(activity) 침상안정 1 의자에 앉을 수 있음 2 때때로 보행 3 정상 4 4. 기동력 전혀 없음 1 매우 제한됨 2 약간 제한됨 3 장애 없음 4 5. 영양상태 불량 1 부적절함 2 적절함 3 정상 4 6. 마찰력/응집력 문제 있음 1 잠재적 문제 2 문제없음 3 총합 000

+Norton의 욕창 위험상정 도구

전반적 신체상태(우수4, 양호3, 불량2, 아주 불량1)

정신상태(정상4, 무감동3, 혼돈2, 혼미1)

활동정도(보행가능4, 보행시 도움3, 휠체어 사용2, 침대에 국한1)

가동성 정도(정상4, 약간 제한3, 상당히 제한2, 불가능1)

실금정도(정상4, 가끔 실금3, 자주 실금2, 소변, 대변실금1)

10점 이하 : 욕창 위험도 매우 높음

10점 ~ 14점 : 욕창 위험이 높음

14점 ~ 18점 : 욕창 위험이 보통임

18점 이상 : 욕창 위험이 낮음

기본간호학2, 현문사

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