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간경변증 간호 진단
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간호과정 case – 간경변증(liver cirrhosis) 레포트
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성인간호학, 간경변(liver cirrhosis) 문헌고찰 및 간호과정
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간경변증 간호 진단
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간경변증 간호 진단
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2. 간경화 : 네이버 블로그
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[A+보장, 깔끔한 케이스] 간경화(liver cirrhosis) 간호과정 피부손상 위험성, 출혈위험성 [간호진단6개] 레포트
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간경변증(liver cirrhosis) 레포트
소개글 간경변증 간호과정입니다.
총 7가지의 간호문제와
각 문제에 대한 간호사정, 진단, 계획(이론적 근거), 수행, 평가로 되어있습니다.
목차 1. 복수, 부종과 관련된 비효율적인 호흡양상
2. 식욕부진, 간괴사에 의한 영양분의 이용과 저장장애와 관련된 영양부족
3. 고알도스테론, 저알부민혈증의 대사이상과 관련된 체액과다
4. 소양증, 황달, 부종과 관련된 피부손상 위험성
5. 암모니아 축적에 의한 간성혼수와 관련된 급성혼돈
6. 복수, 황달로 인한 신체 변화 및 간성혼수와 관련된 상황적 자긍심 저하
7. 음주, 흡연과 관련된 비효과적 건강관리
본문내용 1. 복수, 부종과 관련된 비효율적인 호흡양상 (발생일: 2010년 5월 15일)
주관적 자료
1. “숨이 가빠요”
2. “배가 불러서 불편해요”
객관적 자료
1. 복수, 말초부종 등의 문제로 입원
2. 복부팽만이 심함
3. 맥박: 105회, 호흡: 28회
4. 앙와위에 호흡곤란이 보이며 폐하엽에서 수포음이 들림
5. 복수가 다량 차 있어 움직일 때마다 복수가 출렁임
6. Aldosterone (정상치: 10~40μg/24hr) – 70μg/24hr(5/15)
목표(또는 기대결과)
1. 퇴원 전까지 맥박은 분당 80회, 호흡은 분당 18회 정도로 정상수치를 유지한다.
2. 6월 5일까지 복수가 없어져 복부둘레와 체중이 각각 2인치, 2㎏이 줄어든다.
간호계획
1. 대상자는 베개로 팔을 지지한 상태로 반좌위 또는 좌위 자세를 취한다.
2. 매일 오전 7시 조식 전 환자복을 입고 맥박과 호흡을 측정한다.
3. 매일 오전 7시 조식 전 환자복을 입고 복부둘레, 체중을 측정하고 기록한다.
4. 염분 섭취(1일 5g이내)를 제한한다.
5. 처방된 이뇨제를 투여한 후 효과를 관찰한다.
성인간호학, 간경변(liver cirrhosis) 문헌고찰 및 간호과정
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Ⅰ.문헌고찰 [ 간경변 Liver Cirrhosis]
정의
간경화증은 결합조직 주위 소엽의 비대나 간소엽의 현저한 위축과 같은 구조변화와 기능 상실을 초래하는 간조직의 미만성 염증과 섬유화로 특정지어지는 만성 간질환이다. 간경변증의 기본적인 변화는 간세포 파괴와 반흔조직의 재생으로 정상조직이 대체되어 결국 정상 간실질이 섬유조직과 지병에 둘러싸여 결절을 일으킨다. 이런 변화는 기능상실과 구조변형으로 간으로 통하는 혈액과 림프순환을 폐색시키는 원인이 된다. 폐색이 크면 문맥성 고혈압이 나타나며, 비장비대, 식도정맥류, 복수의 원인이 된다.
병태생리
간경화는 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고 , 재생결절로 대치되고 , 혈관 구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다 . 염증의 원인은 간세포가 간염 바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다 . 간이 섬유화되면 간은 굳어진다 . 조직이 결절로 변하면 담즙관과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다 . 즉 섬유화와 재생된 결절이 맥관계와 림프성 담즙 통로를 압박하는 것이다 . 이에 더하여 혈관 구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워지며 동양 혈관 (sinusoid) 압이 상승하고 이어서 문맥압이 상승한다 . 간경화의 증상은 대부분 문맥성 고혈압에 의해 나타난다 . 질병의 초기 단계에서 따라 간의 크기는 쪼그라들게 된다 .
원인
(1) 알코올성 간질환(Alc-LC)
급성 및 만성간손상의 흔한 원인이다. 병리소견상 육악적으로 간은 황색으로 커져 있으며, 정도에 따라 알코올 지방간, 알코올 섬유증, 알코올간경화증으로 나눈다. 초기에는 섬유아세포가 침윤하고 콜라겐이 형성되어 상흔이 생긴다. 영양분이 부족하고 알코올을 반복 섭취하면 상흔조직이 간 전체로 퍼지고 간세포가 괴사되어 간에 섬유조직이 침윤된다. 지방간은 가역성으로 알코올 섭취를 중단하고 적절한 식사를 하면 몇 주일만에 소실되지만 알코올 섭취를 계속하면 간경화로 이행되어 간다. 간경화를 일으킬 수 있는 알코올의 양은 개인과 성별에 따라 차이가 있다.
(2)간염
– B형간염(HBV-LC)
B형 간염은 간세포암종의 중요한 원인이기도 하며 염증과정이 서서히 간 조직을 손상시 켜 간경화증을 일으킨다. A형감염과는 달리 약 10%의 환자가 만성간염이나 간경화 등의 심각한 병으로 이행되기 때문에 충분한 치료가 필요하다.
– C형간염(HCV-LC)
C형 간염도 만성 질환으로 장기간에 걸쳐 간의 상흔조직을 진전시키게 된다. 이 질환이 간경변으로 진전되기까지는 보통 10년 정도가 걸리며 만일 음주를 한다면 더 빠르게 악 화된다.
– 자가면역성 간염
자가면역성 간염은 감염성 질환이 아니다. 이뉴는 정확하지 않으나 면역체계의 문제로 자 가항체를 많이 생산하여 간의 염증을 일으키는 것이다. 이러한 만성 염증으로 간이 섬유 화되고 결국 간경화가 초래된다.
– 지방성 간염
지방간(Fatty liver)이라고도 한다. 지방성 간염은 간에 지방과 콜레스테롤이 침착하여 만성 염증을 일으킨다. 시간이 흐름에 따라 이러한 염증이 간을 손상시키거나 섬유화시켜 결국 간경화를 초래한다. 지방성 간염의 위험요소는 비만과 높은 지질수준이다.
(3)담즙성 질환
담즙의 정체, 염증 혹은 광범위하게 퍼진 간 섬유화 등으로 인해 담즙의 흐름이 막히면 답즙성 간경화증이 된다. 담즙성 간경화증은 두 가지 형태로 나타난다. 일차적 담즙성 간경화증과 일차적 경화성 담관염의 두 형태로 모두 담석이나 총담관 폐쇄로 인한다.
(4)대사성/유전성 질환
– 혈색소 침착증 : 여러 조직 및 장기에 다량의 철분이 침착하여 실질조직의 손상 및 섬유 화가 초래된 것. 특발혈색소침착증은 상염색체 열성유전질환으로 주로 간과 췌장에 철분 이 축적되어 소결절간경화증과 당뇨병을 일으키고 피부착생을 자주 동반한다.
– 윌슨질환 : 상염색체 열성으로 유전되며, 구리 대사의 장애로 인해, 간, 각막, 뇌에 구리의 축적이 일어나는 질환으로 간기능이상이나 간경화증 그리고 신경학적 증상이 나타난다.
– 알파 항 트립신 결핍 : 항 트립신은 간에서 생성하는 단백질의 일종으로 트립신과 그 외 단백용해 효소의 작용을 차단한다.
– 섬유성 낭종 : 간의 담도를 막아 간경화를 일으킨다.
(5)심혈관 질환
심혈관성 간경화는 우심부전과 관련된다. 심장부전으로 인해 혈액을 전신으로 충분히 뿜어내지 못하여 간은 많은 양의 정맥혈을 저장하게 된다. 이로 인해 간은 커지고 정맥혈로 유입이 감소되어 결국 간세포는 괴사되고 섬유화된다.
합병증
(1)문맥성 고혈압(Portal hypertension)
간경화에서는 간 내의 혈류 흐름이 원활하게 이루어지지 않기 때문에 혈액이 정체되고 그 결과 문맥압이 상승하는 것이다. 문맥성 고혈압은 문맥혈관계의 압력이 정상인 5~8mmHg 이상 상승할 때 발생한다. 압력이 높아지면 문정맥과 문정맥가지로 흘러 들어가는 혈류가 막히고 저항이 증가된다. 혈류 흐름이 막히면 압력이 높은 부위에서는 측부 순환을 형성하게 된다. 이 측부 순환으로 혈류의 흐름은 비장으로 역행하여 비장 비대를 일으킨다. 또한 식도정맥과 위, 장, 복부와 직장의 정맥은 늘어난다. 문맥성 고혈압은 복수, 식도정맥류, 복부에서 두드러진 정맥과 치질을 초래하게 된다. 간경화 환자의 15%는 식도정맥류의 파열로 사망하며, 약 35%는 파열 후의 간부전으로 사망한다.
• 복수(Ascites)
복수는 복강 내에 체액이 축적된 것을 말한다. 문맥 고혈압으로 인해 정수압이 높아지면 혈관 내 체액은 복강 내로 밀려나오고 이때 혈장단백인 알부민도 혈관에서 밀려나와 혈 액 내의 혈장 단백량이 감소된다. 한편 간세포의 손상으로 알부민을 합성할 수 없어 혈관 내 교질삼투압(체액을 혈관 안으로 끌어당기는 힘)이 감소한다. 이로 인해 체액이 복수로 빠져나가 순환혈량이 감소하면 신장을 레닌을 생성하고 레닌-안지오텐신 시스템이 자극된 다. 그 결과 알도스테론이 분비되고 나트륨과 수분이 정체되어 혈량을 증가시키고 혈관 내 정수압(혈관 내에서 혈관 밖으로 밀어내는 힘)을 증가시켜 더 많은 체액이 빠져나와 복수를 악화시킨다.
• 식도정맥류 출혈
문맥의 압력이 높아지면 혈액이 간으로부터 식도와 위장의 혈관으로 역류하여 심장으로 들어가게 된다.(정맥압 상승) 식도정맥으로 혈액이 과도하게 들어오면 식도정맥 벽이 늘어 나고 얇아져 정맥류를 만든다. 이 정매귤에 가해지는 압력이 높아지면 혈관 벽이 터져 출 혈이 야기된다.
• 비장비대(Splenomegaly)
비장으로 혈액이 역류되어 발생한다. 커진 비장은 혈구를 파괴하여 혈소판 감소증, 백혈구 감소증, 빈혈 등을 초래한다.
(2) 빌리루빈 대사 장애와 황달
빌리루빈 대사 장애와 황달은 간세포성 질환이나 간 내의 폐색 등 두 가지 기전에 의해 발생된다. 간세포성 황달은 간세포가 효과적으로 담즙을 배설하지 못해 혈액 내 순환하는 담즙의 농도가 증가하여 발생한다. 간 내 폐쇄성 황달은 간의 담즙통로가 막히거나 담즙 관의 부종이나 섬유화, 상흔조직으로 담즙이 위장관으로 정상적으로 흐르지 못하고 막혀 발생한다.
(3) 혈액응고장애
간경화시 간의 기능이 저하되어 간에서 담즙 합성이 감소된다. 담즙이 부족하면 비타민K 의 흡수는 방해된다. 비타민K가 부족하면 응고인자인 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ을 충분히 합성할 수 없어 출혈이 증가되어 쉽게 멍이 든다. 이는 Prothrombin time(PT)을 지연시키며 혈소판 감소증도 응고장애를 악화시킨다.
(4) 문맥계 간성 뇌질환
문맥계 간성 뇌질환은 간성 뇌질환 혹은 간성 혼수로 알려진 것으로 간질환의 마지막 단 계에서 발생한다. 간부전과 간경화 대상자에서 볼 수 있다. 간 부전에서 볼 수 있는 임상 증상의 최대 특징은 의식장애이며 문맥계 간성 뇌질환은 의식수준의 변화, 사고과정의 장 애, 간성 뇌질환의 정확한 기전은 아직 밝혀져 있지 않지만 혈중 암모니아가 상승에 의한 다.
(5) 간성 신증후군
간질환의 마지막 단계인 간 부전에서 간성 신증후군이 발생하면 예후가 나쁘다. 간성 신 증후군이란 간 부전으로 인해 신부전이 초래된 것을 말한다. 간부전과 관련된 진행성 핍 뇨 신부전은 신장의 구조나 모양은 정상이나 신장 기능장애가 온 것이다. 간성 신증후군 은 문맥계 간성 뇌질환, 전격성 간 부전, 급성 또는 다른 간질환의 합병증으로도 발생된 다.
(6) 자발성 세균성 복막염
복수가 있는 간경변 대상자는 급성 자발성 세균성 복막염에 쉽게 이환된다. 혈중 단백은 세균에 대한 저항력을 갖게 하는데, 간경변 대상자는 대부분 혈중 안백 농도가 낮기 때문 이다. 정상적으로 장에 존재하는 세균은 림프계를 거치면서 걸러진다. 그러나 세균이 림프 계를 거치지 않고 장벽을 통해 직접 복수로 들어와 염증을 일으킨 수 있다. 증상은 미열, 식욕부진과 같은 가벼운 증상에서부터 고열, 오한, 복통, 복부압통, 강직, 정신상태의 변화 등 심한증상을 보이기도 한다.
(7) 대사 저하
탄수화물, 지방, 단백질의 대사 저하로 저혈당, 영양부족, 혈중 알부민 감소(이는 교질삼투 압을 저하시켜 복부를 악화시킨다)를 초래한다.
(8) 성호르몬 대사 감소
성호르몬의 대사 감소는 발기부전, 월경불순을 초래한다.
** 간경변증의 위험요인 ** 1. 알코올의 남용, 알코올 중독증의 가족력 2. 담즙성 경변증 – 일차적 : 간 네 담즙정체 – 이차적 : 간 외 담관의 폐색 3. 약물 – acetaminophen – methotrexate – methyldopa – isoniazid 4. B형 간염과 C형 간염에 의한 만성 활동성 간염 5. 간의 울혈, 장기간의 심부전, 구조적 심막염, 판막질환 6. 알파 항트립신 부족증 7. 침윤성 질환 – amyloidosis, hemochromatosis, glycogen storage disease 8. Wilson’s disease 9. 영양상의 문제(공장에서 소화되지 않고 통과)
예방법
▶ 알코올 남용을 피한다.
▶ B, C 혹은 E형 간염 발생률이 높은 지역의 여행을 피하도록 한다.
▶ 좋은 영양 상태를 유지하도록 도와준다.
▶ 기계적 담즙폐색을 교정한다.
▶ 심혈관장애의 적절한 치료법을 교육한다.
▶ 신체적 혹은 정신적 상태의 악화와 합병증의 진행을 관찰한다.
▶ 알코올중독 가족력이 있는 대상자에게 알코올을 피하는 것에 대한 중요성을 교육한다.
▶ 대상자의 생활방식(일반적인 환경위생과 개인위생을 철저히)변화를 지지해 준다.
▶ B형 간염 예방접종(hepavax, hepacin, engelix)을 한다.
※알코올성 간질환의 임상∫
알코올성 지방간
정상적인 간에는 지방이 5%정도 존재하는데 간의 무게의 5%이상으로 지방이 침착경우를 지방간이라고 한다. 지방 중에서 중성지방(트리글리세라이드)이 간세포에 축적되는데 음식물등을 통하여 섭취한 지방질을 원활하게 처리하지 못하여 지방간이 발생한다. 지방간의 4대 원인은 과도한 음주, 비만(복부비만), 당뇨병, 고지혈증 등이다. 지방간은 그 원인에 따라서 알콜성 지방간과 비알콜성 지방간으로 분류된다. 비알콜성 지방간은 하루에 40g(4잔)이하의 음주를 하는 사람에서 지방간이 생기는 경우를 말하며, 대부분의 경우에 과체중이나 비만(복부비만), 당뇨병, 고지혈증 등의 위험요인이 있다. 드물게 피임약과 같은 여성호르몬이나 스테로이드를 포함한 여러 가지 약제를 오래 복용하는 사람들에서 지방간을 동반하는 경우도 있다.
알코올성 간염
알코올성 간염 환자에서도 알코올성 지방간과 마찬가지로 별다른 증상이 없는 경우가 많기 때문에 증상만 가지고 알코올성 지방간과 간염을 구분할 수는 없다. 알코올성 간염에 의한 간손상이 심하지 않은 경우에는 증상이 없거나, 피로감, 소화불량, 우상복부 불편감을 느끼며, 간비대 및 간수치(AST/ALT)의 상승을 보이지만 간손상이 심한 경우에는 우상복부 통증과 고열이 있을 수 있고, 심한 황달뿐 아니라 복수, 정맥류 출형, 간뇌증이 나타날 수 있다.
알코올성 간경변증
알코올성 간경변증은 조직학적으로 결절의 크기가 3mm 미만인 소결절형 간경변증이 특징이나. 병기에 따라 대결절형 및 혼합형으로 나타나기도 한다. 장기간에 걸친 알코올 섭취에 동반된 간세포 손상과 재생의 결과이며, 대부분 알코올성 간염이 선행하나 일부에서는 에세트알데히드가 간내 성상세포에 직접 작용, 간염 없이 섬유화가 진행하기도 한다. 임상적으로 무증상인 경우도 많아 약 10~40%에서는 개복 또는 부검시 우연히 간경변증이 발견되기도 한다. 대개 서서히 피로감, 체중감소, 근육위축, 출혈성 경향이 나타나며, 단단하고 불규칙한 표면을 갖는 간비대, 수지 홍조, 거미양 홍반, 이하선종대, 비장종대, 남성의 여성화, 여성의 남성화 증상이 관찰된다. 말기에는 복수, 식도정맥류 출혈, 간성혼수, 황달 등 문맥압항진과 간세포 부전의 증상이 나타나며 간암의 발생 위험이 증가한다.
임상증상
증상이 가장 가벼운 형태인 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver) 환자들의 경우 대부분 무증상이지만, 경미한 간비대가 나타난 경우 우상복부에 가벼운 압통을 호소할 수 있다. 염증이 더 진행된 알코올성 간염 환자들에서는 무증상인 경우도 있만, 대부분은 경미한 발열, 간비대, 황달과 식욕감퇴를 호소하며 30%에서는 복수가 동반되기도 한다.
– 알코올성 지방간: 우상복부 압통
– 알코올성 간염: 경미한 발열, 간비대, 황달, 식욕감퇴
– 알코올성 간경변: 복수, 식도출혈, 간성혼수
알코올성 간질환의 진단
알코올성 간질환의 진단은 먼저 환자에게 듣는 것으로 음주 유무 및 정도를 평가하고, 신체검사, 혈액검사, 초음파 검사 등을 통해 간질환이 얼마나 심한가를 평가하게 되는데, 이러한 검사들만으로는 간질환의 진행 정도를 정확하게 평가하기 어려워 간조직검사가 필요한 경우가 많다.
① 병력청취 및 신체검사
세심한 병력청취를 통해 환자가 술을 얼마나 마시는가를 정확히 파악하는 것이 매우 중요하다. 그러므로 알코올성 간질환의 가능성이 있는 경우에는 그 사람이 어떤 종류의 술을, 한 번에 얼마나 마시는지, 얼마나 자주 마시는지, 술을 마신 기간은 얼마나 오래되었는지에 대해서 자세하게 확인해야 한다. 또한, 알코올성 간질환의 발생이나 진행에 환자의 영양 결핍 유무가 매우 중요하므로 식사를 제대로 하고 있는가에 대한 확인도 필요하다.
신체검사를 해보면, 알코올성 간질환 환자들은 대개 간이 커져 있어서 복부를 만질 때 우상복부에서 간이 만져지며, 이 부위를 누르면 아파하기도 하며 타진시 옆구리 탁음, 이동탁음이 있다. 심한 급성 알코올성 간염이나 간경변증이 있는 경우에는 간기능 저하로 인해 복수가 차서 배가 불러있거나 다리의 부종이 관찰되기도 한다.
② 혈액검사
간질환 유무를 확인하기 위해 가장 많이 사용되는 검사는 과거에는 GOT, GPT로 불리던 AST, ALT 수치이다. AST 및 ALT는 간세포 속에 들어있는 효소로서 간세포가 손상을 받아 깨지게 되면, 그 속에 있는 AST 및 ALT가 세포 밖으로 나와 혈액 속으로 유입되므로, 이때 혈액의 AST 및 ALT 수치가 올라가있다. 만성 B형 간염이나 만성 C형 간염 등 다른 간질환에서는 AST보다는 ALT 수치가 올라가는데 알코올성 간질환에서는 주로 AST가 상승하여 다른 원인에 의한 간질환과 알코올성 간질환을 구별하는데 도움이 되기도 한다.
또한, 알코올성 간질환 환자의 80~100%에서 혈액검사 상 적혈구의 모양이 변하는데 이는 알코올이 직접적으로 혈액 세포를 만들어 내는 골수에 독성효과를 내기 때문이지만, 습관성 음주자에서 흔히 관찰되는 영양결핍과 관련된 엽산 및 비타민 B12의 결핍도 이에 관여할 수 있다.
③ 초음파 검사
초음파 검사를 보면, 간내 지방침착이 증가해서 간이 전반적으로 밝게 보인다. 지방간이 없는 정상간은 신장과 비슷한 색을 띠나, 지방간에서는 간의 색이 밝게 빛나면서 신장보다 하얗게 보이게 된다. 간경변증이 발생하면 간의 표면이 울퉁불퉁해지고 복수가 차는 경우 이를 확인할 수 있어 진단에 도움이 된다. 그러나 대개 초음파 검사를 통해서는 알코올성 간질환이 있다는 것을 확인하는 정도이며 초음파 검사결과만으로 간질환의 진행 정도가 어느 정도인지를 평가할 수는 없다.
④ 간조직 검사
대부분의 알코올성 간질환 환자에서 병력청취, 신체검진, 혈액검사 및 초음파 검사만으로 알코올성 지방간인지, 알코올성 간염인지, 아니면 간경변증인지를 구분하기 힘들기 때문에 병의 진행 정도를 정확하게 평가하기 위해 간조직 검사를 시행해야 하는 경우가 많다. 더욱이 간기능검사 상 이상을 보이는 습관적 음주자 중 20% 정도는 간질환의 원인이 알코올이 아닌 다른 간질환이기 때문에 간질환 원인의 정확한 진단과 진행 정도의 평가를 위해 간조직검사가 매우 중요하다.
<간호과정>
간호사정 주관적자료 객관적자료 “숨쉬기가 힘들고 가슴이 답답해요” • 간경화의 증상인 복수로 인해 복부팽창이 있음 • 알부민 수치가 정상범위(3.5~5.2) 보다 낮음 • 전해질 불균형으로 일반화학검사 의 수치가 정상범위에서 벗어남 간호진단 수분-전해질의 불균형과 관련된 채액과다 목표/기대되는 결과 대상자는 퇴원하기 전까지 복부팽만으로 인한 불편감이 없어졌다고 말한다. 간호계획 진단적 계획 • 매일 체중을 측정하고, 8시간마다 활력징후 측정 및 부종과 복부둘 레를 사정한다. • 규칙적인 혈액검사를 시행하고 결과에 따라 교정한다. • 체액과다가 사라질 때까지 매일 섭취량 배설량을 정확히 측정한다. 치료적 계획 • 처방된 이뇨제를 투여하고 이에 대한 반응을 사정한다. • 복수가 과다할 경우 처방에 따라 복수천자를 시행한다. • 필요 시 처방에 따라 알부민을 투여한다. • 저염식을 하도록 한다. 교육적 계획 • 수분 조절의 이유를 설명하고 대상자가 견딜 수 있는 범위 안에서 수분을 제한하도록 교육한다. • 복수 완화를 위한 휴식을 격려한다. • 호흡곤란이 발생할 경우 폐의 팽창을 돕기 위한 체위에 대해 교육 한다. • 알코올 과다복용에 대한 위험성을 설명하고 음주를 자제하도록 격 려한다. 간호수행 • 매일 체중 및 활력징후를 측정하였다. • 처방된 이뇨제를 PO로 투약하였다. • 처방된 알부민을 IV로 투약하였다. • 수분과 전해질 균형을 위한 저염식 식이와 수분 제한의 목적을 설명하였다. • 알코올 과다복용에 대한 위험성을 설명하고 음주를 자제하도록 격려하였다. 평가 • 대상자는 복수가 줄어들어 복부팽만이 감소하고 불편감이 없어졌다고 표현하였다. • 대상자는 수분과 전해질 불균형을 해결 할 수 있는 식이요법에 대해 설명하였다.
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2. 간경화
1) 원인
· 영양결핍 : 과도한 음주를 하는 중년 이후 남성에게 많다.
· 간염에서 이행
· 특히 만성 활동성 감염에서 이행
2) 병태생기
·지속적이고 반복적인 간 실질의 손상 → 간의 염증과 비대 → 섬유조직의 증식과 대치
→ 간 수축, 단단 결절성이 됨 → 간세포 재새엥 의한 결절 형성
3) 증상
· 수년간 증상없이 진행된다.
· 간의 비대 , 맥관 변화, 촉진시 단단하고 더어리가 만져지며 커져 있음을 알수 있다.
· 허약 , 피로감, 식욕부진, 체중감소, 황달, 간헐적 발목 부종, 복수 등이 나타난다.
* 간 경화의 임상증상
4) 합병증
(1) 문맥성 고혈압
· 간의 구조적 변화로 혈류가 간문맥으로 유입되지 못하고 역류하여 간을 우회하여 흐르게 된다.
·문맥압 상승은 측부순환 발생시켜 위 -식도 연결부분9 식도 정맥류) 과 직장에 정맥류(치질)을 초래한다.
① 증상
· 심한 내치질, 복수, 비장비대, Caput Medusae (복부의 표재성 측부정맥인 제대정맥의 확장) 등
(2) 복수
·복강 내에 많은 양의 체액이 축적 되는 것
· 원인 : 문맥압과 간 림프선의 흐름증가, 혈장 교질 삼투압 감소, 고알도스테론증, 수분 배설 불능 등
* 복수 형성기전
(2) 간성 혼수
·간이 독성이 있는 암모니아를 무독성인 요소로 전환하지 못하고 암모니아가 축적되어 나타나는
신경계의 대사장애
·원인 : 위장계 출혈, 고단백식이 저칼륨혈증, 알칼리증
·병태생리 – 혈액과 뇌척수액에서 암모니아 수치 상승
·증상 – 의식장애 , 인격장애, 신경학적 검사이상( 경직, 과다굽힘 ), 날개치기 진전(Asterixis)
(cf . Asterixis – 팔을 뻗은 상태에서 손을 배측 굽힘 시킴으로 간성 Flap 을 나타냄 )
5) 진단
·ALT , AST, LDH , bilirubin , alkaline phosphatase 수치가 상승한다.
· 프로트롬빈 시간이 지연된다.
· 저알부민혈증 , globulin 상승, A/G ratio 저하 등이 나타난ㄷ.
· 초음파 , CT , MRI , 간생검 등을 시행한다.
6) 간호중재
(1) 휴식
·휴식은 간손상을 줄이고 간혈류를 증가시킨다.
·복수, 황달과 같은 간부전 징후가 있으면 휴식을 취한다.
· 반좌위를 취해준다 ( 호흡곤란 방지)
·흡영양상태와 근력 증가시 점진적으로 활동을 실시한다.
(2) 식이
·하루에 3000kcal 정도를 섭취하게 하고, 고단백, 고탄수화물, 고비타민 A ,B ,C , K 와 엽산식이를 제공한다.
·저지방과 저염식이를 권장하고, 식염대신 식초, 마늘, 양파, 레모즙 등을 사용하여 조리한다.
· 암모니아 수치 상승하고 간성 뇌질환이 있으면 단백질을 제한한다.
· 비타민 k섭취를 권장한다. (EX . 견과류 , 양파 , 오렌지, 레몬 등)
(3) 피부간호
· 부종, 황달, 소양증으로 인한 피부 손상을 예방한다.
* 소양증 간호 : 미지근한 물로 목욕,. 면제품 입기, 자극적인 비누 사용하지 말며 목욕후 로션 바르기
조이지 않는 의복 착용하기 , 전분목욕을 실시하고, 시원한 환경을 유지한다. 처방된 항 히스타민제 투여
(4) 출혈간호
·프로트롬빈 시간 지연으로 출혈 가능성이 크다.
· 흑색변과 잠재적 출혈을 관찰한다.
(5) 간성혼수
· 환자의 정신 상태를 수시로 평가한다 ( 지남력 상실 평가)
· 환자 보호 위해 Side rail 설치한다.
· 고탄수화물 시깅, 저단백 (20~40gm 정도) , 저염, 저지방 식이를 제공한다.
· Neomycin 을 경구로 투여한다. Neomycin은 세균의 단백합성을 억제하여 큰창자 내의 상주균에 의한
암모니아 생성을 억제한다.
· Lactulose 관장을 실시한다. Lactulose 는 산도 감소 (pH . 7.0 → 5.0) 시켜 박테리아 성장억제하고
수소이온 활성화로 NH3 를 NH4로 전환하여 NH4를 배설한다. 설사로 인한 전해질 불균형 유발할 수 있으므로
주의한다.
· 전해질 수치를 관찰하고 교정한다.
· 진정제 필요시 Phenobarbital 같은 콩팥으로 배설되는 약물을 처방한다.
(6) 복수
· 침상안정 시킨다
· I & O 를 측정한다.
· 1000ml / 일 이하로 수분을 제한한다.
· 이뇨제를 사용한다.
· 저염식이를 제공하고 간성 뇌질환 위험이 없을 시에는 단백질 섭취를 격려한다.
· Albumin 을 투여하고 복막천자를 실시한다.
· 복부 정맥 측로술 (Leveen Shunt, 한쪽 방향의 압력에 민감한 판막을 통하여 복강 내에
차있는 복수를 실리콘 관을 통해 위대정맥으로 계속 빠져나가게 하는 것) 을 실시한다.
(7) 식도 정맥류
① 알코올과 아스피린 투여를 금지하며, 변비 예방, 거친 음식 제한 및 복부내압이 증가되는 긴장을 피하는등
식도정맥류파열을 예방한다.
② 식도 정맥류 파열 시 간호
· Vasopressin ( 혈관수축제) 을 투여한다.
· Sangstaken – Blakemore 튜브 ( S-B tube ) 를 이용한 기계적 압박으로 출혈을 조절
· S -B tube 삽입시 입안간호를 제공하고 ( 갈증해소), 심호흡과 기침을 금지하며 ( 식도풍선이 기도로 빠져
질식 위험), 얼음주머니 제공도 금지한다 9 장시간 혈관수축으로 식도괴사 초래)
· 주기적으로 tube 의 압력 제거 시켜 혈액순환이 되도록 하며 ( 식도풍선압력 25~35mmHg ), 식도풍선이 부풀어
있는 동안 타액 뱉어내개ㅔ 하여 타액이 기도로 넘어가지 않게 한다.
·식도정맥류 결찰 한다.
· 신선한 전혈과 정맥 내 주입으로 혈량을 유지한다.
·비위고나을 제공하고 하제(Lactulose) 를 투여한다.
③ 1회이상 의 정맥류 출혈 경험이 있거나 다른 치료에 반응하지 않을 때 우회술을 실시한다.
④ 문맥계를 경유하는 혈류를 줄여 문맥압을 감소시키는 치료로 우회술을 실시하면 간성 뇌질환 예빵을 위해 단백질을
제한
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